martes, 14 de diciembre de 2010

HISTORIA DEL EMBARAZO ECTOPICO

Historia

Examen pélvico en curso, 1896.
El embarazo ectópico fue descrito por primera vez en el siglo XI, y, hasta mediados del siglo XVIII, era una patología generalmente fatal. John Bard informó la primera intervención quirúrgica exitosa para el tratamiento de un embarazo ectópico en la ciudad de Nueva York en 1759. La tasa de supervivencia a principios del siglo XIX era muy baja. Un informe demostró que sólo 5 pacientes, de 30 sobrevivieron a la operación abdominal. Curiosamente, la tasa de supervivencia en los pacientes que se dejaron sin tratamiento fue de 1 de cada 3 casos.[4]

[editar] Epidemiología

Según estudios,[7] el 1,6% de los embarazos es ectópico y de estos el 98% se producen en las trompas de Falopio. Por motivos no demasiado claros, cada vez resultan más frecuentes.[2] Son factores de riesgo: infecciones abdominales previas (enfermedad pélvica inflamatoria), una enfermedad en la trompa de Falopio, un embarazo ectópico previo, ser portadora de DIU, la exposición fetal al dietilestilbestrol o una ligadura de trompas fallida (un procedimiento de esterilización en el que se corta u obstruye la trompa de Falopio), la endometriosis. Los embarazos ectópicos son menos frecuentes entre las mujeres de raza blanca. En los raros casos en que una mujer queda embarazada con un dispositivo intrauterino (DIU) colocado, el riesgo de tener un embarazo ectópico es elevado.
Por lo general, y frecuentemente los embarazos ectópicos se desarrollan en una de las trompas de Falopio (embarazo tubárico). Son infrecuentes los embarazos en el canal cervical, en el ovario o en la cavidad abdominal o pélvica. Un embarazo ectópico constituye un riesgo para la vida por lo que debe ser interrumpido lo antes posible. Según algunas estadísticas, 1 de cada 826 mujeres con embarazos ectópicos muere por complicaciones. En España se estima que el embarazo ectópico constituye aproximadamente 2.3% de todos los embarazos.[2]

[editar] Etiología

Hay una serie de factores que predisponen a los embarazos ectópicos. A pesar de ello, en una tercera parte o hasta la mitad de los embarazos ectópicos, no se identifican factores de riesgo predisponentes.[8] En teoría, cualquier cosa que dificulte la migración del embrión hacia la cavidad endometrial podría predisponer a las mujeres a la gestación ectópica.
La superficie interna de las trompas de Falopio está revestido de cilios vellosos que llevan el huevo fertilizado al útero. Los daños a la cilios o la obstrucción de las trompas de Falopio puede dar lugar a un embarazo ectópico.

[editar] Enfermedad pélvica inflamatoria

Las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) tienen una alta incidencia de embarazos ectópicos.[6] La causa más frecuente es el antecedente de infección causada por Chlamydia trachomatis. Los pacientes con infección por clamidias tienen una gama de presentaciones clínicas, desde un cervicitis asintomática hasta una salpingitis florida y una enfermedad inflamatoria pélvica. Esto resulta en una acumulación de tejido cicatrizal en las trompas de Falopio, causando daños a los cilios. Sin embargo, si los dos tubos se ven ocluidos por la EPI, el embarazo no se produce, y esto sería de protección contra un embarazo ectópico. La cirugía de trompas por tubos dañados puede quitar esta protección y aumentar el riesgo de la aparición de un embarazo ectópico.
Más del 50% de las mujeres que han sido infectadas no se enteran que tuvieron la exposición. Otros organismos causantes de EPI, como la Neisseria gonorrhoeae, aumentan el riesgo de embarazo ectópico. Una historia de salpingitis aumenta el riesgo de embarazo ectópico unas 4 veces.[8] La incidencia de daño tubarico, aumenta después de los episodios sucesivos de EPI, es decir, un 13% después de 1 episodio, 35% después de 2 episodios y 75% después de 3 episodios.[4]

[editar] Antecedentes quirúrgicos

Artículo principal: Ligadura de trompas
La cirugía tubárica, como la ligadura de trompas, puede predisponer a un embarazo ectópico.[6] Setenta por ciento de los embarazos después de un cauterio tubárico son ectópicos, mientras que el 70% de los embarazos después de pinzar las trompas resulta intrauterino. Las mujeres que se han sometido a una cirugía de recanalización tubárica con el fin de volver a quedar embarazadas también tienen un mayor riesgo de embarazo ectópico.[3] Este riesgo es mayor si se emplearon métodos más destructivos para la ligadura de trompas, como el cauterio de trompas o la eliminación parcial de los tubos. La explicación parece estar fundamentada en la formación de fístulas que permiten el paso de espermatozoides.

[editar] Antecedentes ectópicos

Una historia de embarazo ectópico aumenta el riesgo de futuros casos de aproximadamente el 7-10%.[8] Este riesgo no se reduce por la eliminación de los tubos afectados, aunque el otro tubo parece normal. El mejor método para el diagnóstico de la presente es hacer una ecografía. En general, una paciente con previo embarazo ectópico tiene una probabilidad entre 50-80% de tener un subsecuente embarazo intrauterino, y un 10-25% de probabilidad de un futuro embarazo tubárico.

[editar] Antecedentes etarios

Las pacientes están en mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad avanzada. La mayor tasa de embarazo ectópico se produce en las mujeres de edad 35-44 años quienes tienen un riesgo 3 - 4 veces mayor de desarrollar un embarazo ectópico en comparación con las mujeres de 15-24 años.[8] Una explicación propuesta implica la actividad eléctrica muscular en la trompa de Falopio, que es responsable de la motilidad tubárica. El envejecimiento puede resultar en una pérdida progresiva de la actividad mioelectrica a lo largo de la trompa de Falopio.

[editar] Tabaquismo

Se ha señalado que el tabaquismo está asociado con riesgo de embarazo ectópico.[9] Estudios han demostrado alto riesgo, que va desde 1.6-3.5 veces mayor en las pacientes fumadoras.[1] En este caso también se ha sugerido un efecto dosis-respuesta, es decir, que el riesgo de embarazo ectópico incrementa paulatinamente con el número de cigarros fumados al día.[1] Basado en estudios de laboratorio en seres humanos y animales, los investigadores han postulado varios mecanismos por los cuales el tabaquismo podría jugar un papel en los embarazos ectópicos. Estos mecanismos incluyen una o más de las siguientes: retraso en la ovulación, alteración de la motilidad uterina y las trompas, o alterada inmunidad. Hasta la fecha, ningún estudio ha prestado apoyo a un mecanismo específico por el que el tabaquismo afecta a la ocurrencia de un embarazo ectópico.

[editar] Otros factores de riesgo

Algunos autores afirman que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectópicos, una hipótesis que es aún especulativa. Las mujeres expuestas a dietilestilbestrol (DES) en el útero tienen también un elevado riesgo de embarazo ectópico, hasta 3 veces el riesgo de las mujeres no expuestas. Ocasionalmente se observa que existe un cuerpo amarillo en el lado contralateral del sitio de implantación, haciendo suponer que son casos de migración demasiado largas para alcanzar el útero.[2]
Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a:[3]
El mantenimiento de las relaciones sexuales con diferentes hombres incrementa ligeramente el riesgo de embarazo ectópico, con una odds ratio de 2,1. También el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años eleva discretamente el riesgo, probablemente condicionados en parte por la enfermedad pélvica inflamatoria.[6]

[editar] Patogenia

El ovario libera un óvulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde es impulsado por diminutos cilios similares a pelos hasta que, varios días después, llega al útero. Normalmente, la fecundación del óvulo se efectúa en la trompa de Falopio, pero la implantación tiene lugar en el útero. Sin embargo, si la trompa se obstruye (por ejemplo, debido a una infección previa), o si hay daño en la motilidad tubárica, el óvulo puede desplazarse lentamente o incluso quedar atascado.[1] El óvulo fecundado quizá nunca llegue al útero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectópico.
En un típico de un embarazo ectópico, el embrión no llega al útero, pero en cambio se adhiere a la mucosa de la trompa de Falopio. El embrión implantado se encaja activamente en el revestimiento de trompas. Más comúnmente invade vasos sanguíneos y causa sangrado. Este sangrado intratubal suele expulsar a la implantación fuera de las trompas en la forma de un aborto espontáneo. Algunas mujeres tienden a pensar que están teniendo un aborto involuntario cuando realmente tienen un aborto tubárico. No suele haber inflamación de la trompa en un embarazo ectópico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el sitio de implantación, y por la sangre en la cavidad peritoneal, por ser un irritante local. A veces, el sangrado puede ser suficientemente fuerte para amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general, este grado de hemorragia es debido a la demora en el diagnóstico, pero a veces, especialmente si la implantación es en la porción proximal de la trompa, es decir, justo antes de que entre en el útero, puede invadir la arteria vecina, provocando sangrado antes de lo habitual.

 Cuadro clínico

La clásica tríada clínica de embarazo ectópico es el dolor, amenorrea y sangrado vaginal. Los síntomas se pueden presentar desde las primeras semanas de embarazo. Normalmente el dolor suele ser abdominal, lo cual puede parecer un común dolor de estómago o cólicos. La diferencia es que el dolor es muy fuerte y se localiza en la parte baja del abdomen. También es posible sentir dolor al orinar o al hacer un movimiento brusco. Lamentablemente, sólo el 50% de los pacientes presentan con

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